La contenzione: coercizione o protezione?

contenzL’impiego della contenzione è da sempre considerato una questione insidiosa e controversa, oggetto dei più accesi dibattiti e delle più aspre critiche.

Un tema tanto complesso quanto delicato, sul quale possiamo semplicemente fare qualche considerazione, senza avanzare la pretesa di dare risposte ultime ed esaustive.

Partiamo intanto dalla definizione: la contenzione può essere considerata come “un atto sanitario-assistenziale che utilizza mezzi chimico-fisici-ambientali applicati direttamente all’individuo o al suo spazio circostante per limitarne i movimenti”.

­Come si intuisce dalla definizione­, esistono diversi tipi di contenzione: quella fisica e meccanica, che riguardano procedure atte a bloccare fisicamente i movimenti del paziente, direttamente o con l’uso di ausili; contenzione farmacologica, basata sulla somministrazione di farmaci che hanno l’effetto di sedare il paziente per favorire la limitazione dei suoi movimenti; contenzione ambientale, che comprende i cambiamenti apportati all’ambiente per controllare i movimenti del paziente; contenzione psicologica, che prevede ascolto e osservazione empatica al fine di ottenere una diminuzione dell’aggressività dell’assistito.

A prescindere dai metodi utilizzati, la contenzione è uno strumento previsto per rispondere a casi straordinari ed estremi e non può essere adottata in misura preventiva, cioè come forma di intervento anticipato rispetto all’insorgenza di una eventuale aggressività del paziente.

Ora, quello che di questa pratica immediatamente suscita timore e preoccupazione è chiaramente la limitazione della facoltà di muoversi liberamente e della volontà di esprimere il proprio corpo.

Una libertà di cui tutti disponiamo e che difendiamo in modo assoluto, non soltanto come un diritto sancito dalla Costituzione, ma come un diritto quasi naturale, che sentiamo appartenerci in modo congenito. Ricordiamo a tal proposito l’articolo 13 della Costituzione italiana che difende la libertà personale definendola “inviolabile” e non ammettendo forme di detenzione o di restrizione della propria libertà, se non per motivi previsti dalla legge. Un altro articolo della Costituzione il cui contenuto è di pertinenza quando si parla di contenzione è l’articolo 32, il quale recita testualmente che “nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge”.

Quali sono allora le ragioni per accettare l’impiego della contenzione vista la sua predisposizione coercitiva? La risposta sembra tanto semplice quanto banale: principalmente quando il comportamento dell’assistito diventa auto o etero-lesivo. Un altro motivo per cui è considerato accettabile il ricorso a mezzi di contenzione è il cosiddetto “principio di beneficenza”, ovvero quando si riconosce una finalità terapeutica nel suo utilizzo, considerata “benefica” per il paziente.

Tuttavia, non è semplice valutare i rischi del comportamento altrui in modo anticipato, né comprendere la pericolosità effettiva del suo atteggiamento. La situazione “emergenziale” prevista per l’utilizzo della contenzione è dunque lasciata all’interpretazione degli addetti o a sistemi protocollari. Esistono poi delle specificazioni più chiare sul come e quando sia opportuno ricorrere a mezzi di contenzione, ma il problema è che non esiste un riscontro documentato che attesti l’efficacia di queste misure. Anche il principio di beneficienza, dunque, non trova argomenti solidi sui quali giustificarsi.

Per di più, il Comitato Nazionale di Bioetica (CNB) ha sollevato un’altra difficoltà sulla questione,  cioè la presenza di numerosi casi in cui l’applicazione della contenzione avviene in circostanze non descrivibili come di emergenza.

Il CBN denuncia non soltanto l’uso improprio della contenzione, ma considera questa come “un residuo della cultura manicomiale” che deve essere superato in modo assoluto attraverso la predisposizione di servizi che rispondano appieno ai criteri etici generalmente riconosciuti e applicati in ogni campo delle prestazioni di cura.

Gli articoli 13 e 32 diventano per il CNB la base per sostenere il superamento della contenzione, facendo leva sul rispetto dell’autonomia e della dignità umana:

Il fatto che in situazioni del tutto eccezionali i sanitari possano ricorrere a giustificazioni per applicare la contenzione, non solo non toglie forza alla regola della non-contenzione, ma soprattutto non modifica i fondamenti del discorso etico”.

La posizione del CBN si direbbe poco relativista, ma attraverso quali strumenti giustifica il totale superamento della contenzione?

La risoluzione della faccenda si intreccia con una nuova cultura e organizzazione dei servizi. Secondo il CNB, bisogna dunque favorire un nuovo modello culturale fondato sul riconoscimento della persona, della sua libertà, autonomia e dignità per garantire delle pratiche assistenziali migliori, nella consapevolezza che ogni sintomo di aggressività può essere ricondotto ad un bisogno che in precedenza non si è saputo riconoscere o rilevare.

Sempre secondo il CNB, la contenzione è da considerarsi come la risultante del fallimento di ogni atto di cura precedentemente adottato. Dunque migliorare le condizioni di assistenza significa promuovere un avanzamento della cultura della cura, che coinvolga tutti: gli addetti ai lavori, le famiglie e i pazienti. Il CNB sostiene inoltre che l’uso della contenzione generi un circolo vizioso, determinando un aumento dello stato di confusione e di agitazione del paziente (specialmente in casi di contenzione farmacologica) e favorisce lo sviluppo di un ambiente ostile e per quale si nutre scarsa fiducia.

Per concludere, a prescindere dall’opinione che abbiamo sulla questione, credo che ci siano degli aspetti estremamente utili delle posizioni del CNB:

Innanzitutto l’aver compreso l’urgenza di un progresso della cultura della cura e la necessità di incrementare la ricerca al riguardo. La necessità di avviare un attento monitoraggio del “fenomeno contenzione”, a livello nazionale e regionale. La necessità di predisporre di programmi finalizzati all’uso alternativo della contenzione, agendo sui modelli organizzativi dei servizi e sulla formazione del personale. Ma soprattutto, in tempi di tagli alla spesa sanitaria, a prestare la massima attenzione a incrementare la diffusione e la qualità dei servizi rivolti a soggetti più vulnerabili, in quanto più esposti al rischio di subire pratiche degradanti.


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